【出産費用の相場】帝王切開は「出産育児一時金」と「高額療養費」で負担軽減できる

公的な給付制度を全く利用せずに、帝王切開で出産した場合、100万円近い費用がかかります。

「出産育児一時金」に加えて「高額療養費」制度も利用して自己負担を大幅に軽減する方法を解説します。

帝王切開は「療養の給付」も支給される

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一般的な「傷病(病気や怪我のこと)」で医療機関を受診すると、医療費のうち3割だけを自己負担で支払うことになります。

これは健康保険の「療養の給付」が医療機関に給付されるためです。

しかし、出産(正常分娩)は、「療養の給付」が支払われません。

なぜなら、正常分娩は「傷病」ではないため「療養の給付」の対象とならないからです。

その代わりに、高額な出産費用の負担を軽減するため「出産育児一時金」の制度があります。

これにより出産した時に42万円が健康保険から支給されます。

しかし、帝王切開などの「異常分娩」の場合には、「傷病」に該当し、治療目的で診療した部分の費用については「療養の給付」の対象となるのです。

つまり、「異常分娩」の場合、「療養の給付」と「出産育児一時金」の両方が支給されることになります。

さらに「高額療養費」の対象にもなる

手術を伴う帝王切開などの「異常分娩」の場合は、通常、医療費が高額になります。

しかし、健康保険には「自己負担限度額」というものがあります。

これは、窓口で支払う金額が「自己負担限度額」を超えていた場合に、超えた金額は健康保険から還付(返金)されるという仕組みです。

一般的には「高額療養費」制度と呼ばれています。

「高額療養費」は、あくまでも「療養の給付」の対象となる「傷病」によって医療機関を受診した際に、適用される制度です。

そのため、残念ながら「正常分娩」には適用されません。

また、「異常分娩」であっても、高額医療費の対象となるのは、保険診療(傷病による治療)の対象となる費用のみです。

そのため通常の分娩でも必要とされる分娩介助の費用や食事、個室利用などの費用は対象外となります。

高額療養費の対象となる金額

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「高額療養費」として保険給付が受け取れるのは、窓口で支払う金額が「自己負担限度額」を超えていた場合のみです。

自己負担限度額は「被保険者」の所得によって異なります。(「被扶養者」の所得ではありません!)

下記の表のとおり、所得が低ければ、自己負担額も低くなります。

標準報酬月額 自己負担限度額
83万円以上 252,600+(医療費-842,000円)×1/100
53~83万円未満 167,400+(医療費-558,000円)×1/100
28~53万円未満 80,100+(医療費-267,000円)×1/100
28万円未満 57,600円
住民税非課税・生活保護世帯 35,400円

※標準報酬月額は「月給」に近い額ですが全く同じではありません。具体的に標準報酬月額を知りたい場合は、こちらをご覧ください。
全国健康保険協会 平成28年度保険料額

例えば、標準報酬月額が約28万円未満であれば、保険診療の窓口負担(3割負担分)が自己負担限度額(57,600円)を超えると、高額療養費となり、超えた分が還付されます。

帝王切開の場合、保険診療の窓口負担分が10万円近くになり、かつ、標準報酬月額が53万円未満の人(被保険者)であれば、高額療養費の対象となります。

「出産育児一時金」と「高額療養費」の手続き

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「出産育児一時金」と「高額療養費」の給付を受けるためには、それぞれ2通りの方法があります。

出産育児一時金

  • 「直接支払制度」または「受取代理制度」を使う場合
  • 「出産育児一時金申請書」で申請する場合
  • 「直接支払制度」と「受取代理制度」は、出産育児一時金を本人ではなく医療機関に支給する仕組みです。

    これにより、退院時は、一時金(42万円)を超えた部分のみ、自費で支払います。

    高額療養費

  • 限度額適用認定証申請を行う場合
  • 限度額適用認定証申請を行わない場合
  • 「限度額適用認定証申請」は、医療費が高額になることが予め分かっている場合に、健保組合に申請をすることで、窓口で支払う金額が軽減する仕組みです。

    たとえば、1人目の出産で帝王切開だった場合、2人目も帝王切開になることがあらかじめ分わりますので、事前に申請することができます。

    「出産育児一時金」と「高額療養費」の手続きをそれぞれ組み合わせると、4通りの手続き方法があります。

    それぞれの手続き方法を紹介します。

    なお、どの方法であっても、当然、支給される金額は同じです。

    1.直接支払制度・受取代理制度の場合

    限度額適用認定証申請を行う場合

    1.健保組合から「健康保険限度額適用認定申請書」をもらい、必要事項を記入して健保に提出する。

    2.入院時に「限度額適用認定証」と「健康保険証」を医療機関に提出する

    3.退院の際に、窓口で、医療費から「一時金」と「高額療養費」を差し引いた部分を自己負担で支払う。

    4.(窓口負担が0円だったら)健保組合から「出産育児一時金差額請求書(出産育児一時金等内払金支払依頼書)」をもらい、必要事項と記入して、添付書類(領収証など)と併せて健保に提出する。

    窓口負担が0円ということは、42万円の出産育児一時金に余りがありますので、保険組合に申請して、余り分を支給してもらいましょう。

    限度額適用認定証申請を行わない場合

    1.退院の際に、窓口で、医療費から「一時金」を差し引いた部分を自己負担で支払う。

    2.
    (領収書を見て、保険診療分の自己負担額が「自己負担限度額」を超えていたら)

     ⇒健保組合から「高額療養費支給申請書」をもらい、必要事項と記入して、添付書類(領収証など)と併せて健保に提出する。

    (窓口負担が0円だったら)

     ⇒健保組合から「出産育児一時金差額請求書(出産育児一時金等内払金支払依頼書)」をもらい、必要事項と記入して、添付書類(領収証など)と併せて健保に提出する。

    なお、限度額適用認定証申請の有無に関わらず、「受取代理制度」の場合は、出産前に、健保組合に対して、出産育児一時金の受取代理の手続きが必要です。

    詳細はこちらの記事をご覧ください。

    出産育児一時金の申請方法の全て!-直接支払制度・受取代理制度・差額の請求-
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    2.出産育児一時金申請書で申請する場合

    限度額適用認定証申請を行う場合

    1.健保組合から「健康保険限度額適用認定申請書」をもらい、必要事項を記入して健保に提出する。

    2.出産時に「限度額適用認定証」と「健康保険証」を提出する

    3.退院の際に、窓口で、自費分(保険外診療分)と自己負担限度額までの合計額を支払う

    4.健保組合から「出産育児一時金等支給申請書」をもらい、必要事項と記入して、添付書類(領収証など)と併せて健保に提出する。

    限度額適用認定証申請を行わない場合

    1.退院の際に、窓口で、自費分(保険外診療分)と保険診療(3割負担)の合計額を支払う

    2.健保組合から「出産育児一時金等支給申請書」と「高額療養費支給申請書」をもらい、必要事項と記入して、添付書類(領収証など)と併せて健保に提出する。

    3.結局、どの手続きがいいの?窓口負担はいくらになるの?

    帝王切開による費用はかなり高額になります。

    そのため、事前に帝王切開になるとわかっていれば、必ず、直接支払制度(受取代理制度)と限度額適用認定証申請を行いましょう。

    その上で、窓口負担の相場がいくらなのか?

    ・一般的な病院であれば0~数万円

    ・「個室」の病院なら10万円以上

    となります。

    もちろん、所得や診療内容によっても大きく変わります。